En un contexto económico desfavorable, la gestión de un presupuesto ajustado para sanidad y la posibilidad de llevar a cabo reformas en el sistema son cuestiones de ineludible análisis y, a su vez, delicadas. El informe Managing health reform through an economic downturn se centra en dos regiones canadienses, Saskatchewan y Ontario. Ambas provincias vivieron, en los años 90, una crisis y realizaron reformas satisfactorias gracias a un liderazgo claro y un discurso coherente ante una población a la que se concienció de la inevitabilidad de los ajustes. Su éxito residió en la ausencia de un impacto negativo sobre la mortalidad y la cotización al alza de la innovación y la eficiencia sanitarias.